Japan 健康診断申し込み情報 当院での健康診断受診歴必須 2回目以降の方で、昨年と同様のメニューをご希望に方は「ご希望の健康診断メニュー」で「昨年同様」を選択してください。 初めて2回目以降 ご希望の健康診断メニュー必須 —以下から選択してください—協会けんぽ特定健診定期健康診断Dコース定期健康診断Cコース定期健康診断Bコース人間ドック雇い入れ健診昨年同様その他がん検診のみ 「その他」の場合はご希望を記入ください。 オプション検診任意 腹部エコー検査頸動脈エコー検査骨密度検査前立腺検査（採血）眼底検査肺機能検査 がん検診任意 ※一部の健診メニューはがん検診と同時に受診できません。該当する場合はこちらからご連絡いたします。 肺がん・結核検診大腸がん検診胃がん検診前立腺がん検診肝炎ウイルス検診 インフルエンザ予防接種任意 ありなし 接種可能期間は10/1～1/31となります。 インフルエンザワクチン料金表 保険証情報必須 お手元に保険証がない方はお電話にてお申し込みください。保険証サンプルはこちら 雇い入れ時のため保険証なし 雇い入れ時健診で保険証がない場合、以下はなしとご記入ください。 （1）保険証 記号 （2）保険証 番号 （3）保険者 番号 （4）本人家族 受診希望日必須 複数可。ご予約可能な日付は本日より14日目以降となります。 第一希望 第二希望 第三希望 健康保険組合名必須 中間代行業者名任意 わからない方は未記入でかまいません。 写真添付任意 お手元に書式がある場合は写真を撮ってアップロードし、当日書式の原本をお持ちください。次の確認画面で写真をアップロードできます。 その他（ご質問など）任意 受診者情報 お名前必須 ふりがな必須 性別必須 女性男性 生年月日必須 電話番号必須 メールアドレス必須 メールアドレス（確認用）必須 郵便番号必須 住所必須 企業健診の方任意 企業での健診を受診される方はご記入ください。 企業名 担当者名 個人情報の取り扱いについて 必須 個人情報保護方針 同意する
