Japan 健康診断申し込み情報 当院での健康診断受診歴必須 2回目以降の方で、昨年と同様のメニューをご希望に方は「ご希望の健康診断メニュー」で「昨年同様」を選択してください。 初めて2回目以降 ご希望の健康診断メニュー必須 —以下から選択してください—協会けんぽ特定健診定期健康診断Dコース定期健康診断Cコース定期健康診断Bコース人間ドック雇い入れ健診昨年同様その他 「その他」の場合はご希望を記入ください。 保険証情報必須 お手元に保険証がない方はお電話にてお申し込みください。保険証サンプルはこちら (1)保険証 記号 (2)保険証 番号 (3)保険者 番号 (4)本人家族 受診希望日必須 複数可。ご予約可能な日付は本日より14日目以降となります。 第一希望 第二希望 第三希望 中間代行業者名任意 わからない方は未記入でかまいません。 健康保険組合名任意 わからない方は未記入でかまいません。 その他(ご質問など)任意 受診者情報 お名前必須 ふりがな必須 性別必須 女性男性 生年月日必須 電話番号必須 メールアドレス必須 メールアドレス(確認用)必須 郵便番号必須 住所必須 企業健診の方任意 企業での健診を受診される方はご記入ください。 企業名 担当者名 個人情報の取り扱いについて 必須 個人情報保護方針 同意する