会社名必須 担当者のお名前必須 電話番号必須 メールアドレス必須 メールアドレス(確認用)必須 受診人数必須 当院からの連絡方法必須 メール(※メール希望の場合でも、お電話する事もあります)電話どちらでも良い 電話の折り返しの希望時間帯 加入健保の健診を利用しますか必須 以下の「健保組合のコース」または「利用しない」にチェックを入れてください 協会けんぽ東振協川口市国保その他利用しない(当院の健診コースを利用する) 「その他」の場合、健康保険組合名をご入力ください ご希望のオプション検査(主な検査項目)任意 胃カメラ腹部エコー前立腺(PSA)骨密度乳がん(マンモ/エコー)子宮がん頚動脈エコーMRI・MRA 希望の日程・時期・曜日など(例:11~12月の木曜日)必須 (複数の日程で行う場合)1日の受診者数任意 料金のお支払い方法必須 当日窓口でお支払い後日会社に請求(5名以上受診の場合のみ) その他(ご質問など)任意 個人情報の取り扱いについて 必須 個人情報保護方針 同意する